Press "Enter" to skip to content

Ból

Ból w zespole Chiari i jamistości rdzenia cz. 1

Omawiając istotę zespołu Chiari oraz jamistości rdzenia nie sposób pominąć dolegliwości bólowych jakie odczuwać mogą chorzy na te choroby. Zapewne najlepiej byłoby wymienić sposoby skutecznego leczenia i nie wdawać się w rozważania na temat przypuszczalnych mechanizmów powstawania bólu i jego konsekwencji, ale póki co, medycyna nie potrafi zagwarantować wyleczenia i wielu chorych musi radzić sobie żyjąc z licznymi dolegliwościami i z pomocą lekarzy, maksymalnie redukować cierpienie i trudności życiowe.

Porozumienie i współpraca pacjentów z leczącymi ich lekarzami jest warunkiem optymalnego leczenia. Warunkiem dobrej współpracy jest wspólny język i zrozumienie. Poniżej chciałbym zasygnalizować Państwu sposób analizy objawów klinicznych dla ustalania rozpoznania „bólowego” i planowania leczenia objawowego (zwalczania bólu). Na koniec ponowię apel o aktywny udział chorych  w upominaniu się o leczenie przeciwbólowe poprzez analizę swoich dolegliwości i wspólne z lekarzem planowanie leczenia.

Bóle w zespole Chiari

Ból jest najczęstszym objawem zespołu Chiari. Jak wspomniano już w rozdziale o objawach choroby, bóle występują u 69% chorych z tym zespołem. Pojawiające się bóle zlokalizowane są najczęściej z tyłu głowy, mają różne nasilenie i czas trwania. Od krótkotrwałych, kilkuminutowych ataków wywołanych kaszlem, po bóle trwające kilka  godzin do kilku dni. Niekiedy bóle mają charakter ciągły i nie ustępują.

Różnorodna charakterystyka bólów głowy wskazuje, ze różne mogą być przyczyny bezpośrednio odpowiedzialne za jego wystąpienie. Fakt prowokowania  ataków bólu przez kaszel (tzw. „bóle kaszlowe”) lub inne czynności wywołujące nagłe zwiększenie ciśnienia w jamie brzusznej i klatce piersiowej (śmiech, kichani, parcie w czasie defekacji, podnoszenie ciężkich przedmiotów) wskazują, ze przyczyną bólu, są zaburzenia w przepływie płynu mózgowo-rdzeniowego prowadzące do powstawanie wzrostu ciśnienia śródczaszkowego i znacznych różnić ciśnienia płynu w mózgu i rdzeniu kręgowym. Za stałe, utrzymujące się bóle może odpowiadać bezpośredni ucisk na struktury nerwowe i oponę twardą przez wypadnięte migdałki móżdżku.

Bóle neuropatyczne w jamistości rdzenia

W zespole jamistości rdzenia, niezależnie od wywołującej go przyczyny pojawiają się objawy uszkodzenia szlaków nerwowych przekazujących informacje czuciowe (czucie temperatury- ciepła, zimna, dotyku, wibracji, położenia kończyny, bólu). Szlaki przewodzenia bólu nazywane są układem nocycepcji (od słowa nocere – uszkadzać). Układ ten, przekazuje informacje o uszkodzeniach tkanek organizmu, która odczuwane jest jako ból). Uszkodzenia układu nocycepcji manifestują się zazwyczaj bardzo dokuczliwymi bólami (bóle neuropatyczne), które z trudem poddają się leczeniu (nazywane kiedyś bólami opornymi na działanie opioidów).

O dokuczliwości bólów neuropatycznych świadczyć mogą słowa używane przez pacjentów do ich opisania: piekące – „jakby ktoś mnie przypalał żelazkiem”, „rozpalonym prętem”, palące,” jak rażenie prądem”, ściskające – „jakby ktoś mnie ściskał w imadle”,  rozrywające – „odrywanie mięsa od kości”, kłujące – „jakby ktoś mi wbijał szpilki”, „gwoździe”. Na skomplikowany obraz kliniczny bólów neuropatycznych składa się jeszcze powstawanie dodatkowych zjawisk czuciowych takich jak obniżone lub wzmożone odczuwanie bólu, pojawiające się odrętwienie, uczucie mrowienia, czy odczuwanie jako ból bodźców, które w normalnych warunkach bólu nie wywołują np. dotyk staje się bolesny (tzw. alodynia)

Uszkodzenia neuronów układu nocycepcji na poziomie rdzenia kręgowego wywołane są poprzez ucisk przez  tworzące się jamistosći -jamy wypełnione płynem. Jamistości pojawiają się najczęściej  w odcinku szyjnym lub piersiowym  rdzenia kręgowego chociaż mogą też dotyczyć odcinka lędźwiowego. Regułą jest, ze bóle neuropatyczne występują w tych postaciach syringomielii, kiedy jamy lokalizują się w różnych miejscach, a szczególnie gdy są obecne w okolicy gdzie zlokalizowane są komórki nerwowe (neurony) odpowiedzialne za przewodzenie bólu- rogi tylne rdzenia i ich wypustki – drogi rdzeniowo-wgórzowe.

Ból jest taki, jakim opisuje go pacjent, a nie taki, jak innym wydaje się że powinien być

RG.Twycross

Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu definiuje ból jako „nieprzyjemne zjawisko zmysłowe i emocjonalne związane z uszkodzeniem tkanek”.

Definicja ta podkreśla, ze uszkodzenie tkanek jest wykrywane, a informacja o nim przekazywana jest do mózgu przez wyspecjalizowaną w tym część układu nerwowego (układ nocycepcji). Układ ten moduluje również intensywność przesyłanej informacji i przygotowuje organizm do reakcji obronnej. Jednak odczucie bólu jest emocją, indywidualnie przeżywaną przez konkretnego człowieka. W takim rozumieniu, ból jest zawsze zjawiskiem subiektywnym. Z faktu tego wynika wskazówka kliniczna zacytowana w tytule niniejszego podrozdziału adresowana do lekarzy: ból jest taki, jakim opisuje go pacjent… Pacjentom, powinno to uzmysłowić, ze oni sami są głównym źródłem informacji o swoim bólu i ich relacje są najważniejszym elementem rozpoznania jakie postawi lekarz odnośnie ich bólu. Ustalone rozpoznanie będzie stanowiło podstawę plany leczenia.

Dla potwierdzenia wagi udziału pacjenta i jego aktywnego włączania się ustalanie rozpoznania bólowego i wspólnym z lekarzem planowaniem leczenia  będzie dosłowny cytat z zaleceń polskich towarzystw naukowych dotyczącym sposoby ustalania rozpoznania:

Badanie pacjenta z bólem neuropatycznym należy rozpocząć od szczegółowego wywiadu na temat czasu trwania i charakterystyki bólu (natężenie, zmienność w czasie, sposób odczuwania, itd.), jego zależności od innych czynników, występowania objawów towarzyszących, i reakcji na zastosowane leczenie.

Wywiad z pacjentem ma wskazywać, czy charakter i umiejscowienie bólu jest zgodne z kryteriami rozpoznawania bólu neuropatycznego i czy odpowiednie uszkodzenie, albo choroba układu nerwowego jest prawdopodobną przyczyną bólu.

Kolejnym etapem jest badanie przedmiotowe, ogólne i neurologiczne, zogniskowane szczególnie na ocenie czucia i jego zaburzeń. Przedmiotem badania powinno być czucie dotyku, bólu (kłucie), temperatury (ciepła i zimna), wibracji, a także sumowanie czasowe.

dr Jerzy Jarosz